献礼百年middot技术心脏

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心脏主动脉瓣膜,就像汽车发动机的“阀门”,对心脏的正常工作至关重要。这扇门一旦罢工,将危及生命。

近日,大医二院心衰与结构性心脏病中心成功为一名主动脉瓣重度狭窄的高龄患者实施了经导管主动脉瓣置换术(TAVR),通过小小的切口将人工瓣膜置入心脏,让患者即将罢工的心脏“阀门”重新运转。

主动脉瓣狭窄是老年人群常见心脏疾病,其发病率随着年龄增长逐渐增高,在西方国家,65岁以上人群中患病率约2.0%,85岁以上人群达到4.0%,随着人均寿命延长和老龄化人口增多,国内主动脉瓣狭窄也呈逐年增多趋势。

82岁的患者因活动后胸闷气短30余年,加重2个月就诊于我院。患者曾因冠心病植入过支架,因病态窦房结综合征做过永久起搏器植入手术,并伴有高血压和脑梗死病史。入院后超声心动图检查显示患者主动脉瓣重度狭窄并关闭不全,虽经住院药物治疗,但患者症状并不见明显好转,基本不能活动,轻微活动即出现胸痛和呼吸困难的症状。

考虑到该例患者年龄较大,本身疾病多,心肺功能差,不适合进行外科开胸手术,在与患者及其家属全面交流之后,张端珍主任决定对患者实施经导管主动脉瓣置换术TAVR。经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是指将组装完备的人工主动脉瓣经导管植入至病变主动脉瓣处,从而完成主动脉瓣置换。该手术创伤小,无需体外循环,对老年人,尤其是合并多种疾病的老年人,具有独特优势。

但手术难度可想而知:患者曾行冠状动脉支架植入术,当时即发现前降支中段完全闭塞并且无法开通,术中是否会因前降支病变而引起心律失常和心力衰竭,其它冠状动脉条件如何,是否需要行支架植入术?患者82岁高龄,血管条件是否符合TAVR要求,是否会因血管条件差而引起大出血?患者曾有脑梗死病史,术中是否会因操作而引起脑栓塞和脑出血?为此,张端珍主任先进行冠状动脉和主动脉全程CTA评估,并请心脏超声科再次超声检查确定瓣膜条件,然后在心内科赵昕、袁大军、丁彦春等多个主任全科讨论后,邀请介入科、心律失常科、心外科、麻醉科和超声科进行多学科会诊,制定手术方案,明确各种操作细节,并制定应急预案。

手术如期进行,冠状动脉造影显示,患者不仅前降支中段完全闭塞,而且右冠状动脉存在多处狭窄,最重狭窄达90%。鉴于前降支无法开通并且存在侧支循环,心内五科(CCU)赵昕主任先对右冠状动脉实施支架植入术。在球囊预扩张并主动脉造影观察冠状动脉不受影响之后,张端珍主任井然有序地逐步操作,成功将主动脉瓣植入理想位置并充分展开,主动脉造影显示无主动脉瓣反流和瓣周漏,标志着为患者成功换上了新的心脏“阀门”。

手术仅耗时3个多小时,术后第2天,患者即下地活动,状态良好,胸痛气短症状完全消失,术后1周即顺利出院。

冠状动脉支架和主动脉植入过程

A,冠状动脉造影示前降支中段完全闭塞(箭头);B,右冠状动脉多处狭窄,最重处(箭头)狭窄90%;C,植入支架后狭窄消失,血流良好;D,主动脉瓣球囊预扩张并主动脉造影,左、右冠状动脉血流良好;E,释放瓣膜;F,释放完毕,主动脉造影显示无瓣膜反流和瓣周漏。

延伸阅读

TAVR人工瓣膜按展开方式可分为球扩式和自膨式瓣膜两种,按瓣膜材质则分为牛心包和猪心包瓣膜两种,不同瓣膜的释放方式和使用寿命均不同。植入路径可分为经主动脉路径和经心尖路径,前者直接穿刺股动脉即可,创伤小,但对血管入路要求高,而后者则需行左侧胸部切开同时穿刺心尖部,创伤仍然较大。该患者主动脉瓣环大小适中,血管条件尚可,故选择经股动脉入路植入自膨式瓣膜。本次手术瓣膜价格相对其它瓣膜更低,使用这种瓣膜不仅显著降低了患者经济负担,而且减少了因人工瓣膜衰败而再次手术的风险。

结构性心脏病

结构性心脏病概念的提出可以追溯到年,系美国MartinLeon教授在TCT会议上首次使用,年德国HorstSievert教授正式提出,内容涵盖任何心脏结构异常、任何与心脏和大血管结构有关的疾病。广义结构性心脏病是指除原发心电疾患和冠脉疾病以外的所有心脏结构异常性疾病,具体包括先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、外源性心脏结构异常(室间隔穿孔、室壁瘤、医源性房间隔缺损等)、以及并发于其它疾病、导致心脏功能异常但通过改变心血管结构可得到纠正的疾病或状态(如心房颤动导致的左心耳功能异常等),是近年来心血管介入领域发展最快的方向。

目前,先天性心脏病介入治疗技术已经非常成熟,TAVR和心房颤动左心耳封堵术在国内正在全面推广,经导管二尖瓣钳医院开展,经导管二尖瓣置换术和肺动脉瓣置换术也在研发和探索之中,相信不久将成为此类患者一线治疗方式。

专家简介

张端珍主任长期从事结构性心脏病介入治疗和肺血管病诊治工作,是全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地(结构性心脏病介入治疗)导师,曾先后多次担任中华医学会心血管病分会结构性心脏病委员会和肺血管病委员会委员,除先天性心脏病介入治疗外,对卵圆孔未闭封堵术、二尖瓣球囊成形术、主动脉窦瘤破裂封堵术等其它结构性心脏病介入治疗也经验丰富,同时也是东北地区为数不多开展心肌梗死后室间隔穿孔介入治疗的专家之一。在肺血管疾病方面,相继开展了肺动脉高压诊治、急性肺栓塞碎栓术、慢性血栓栓塞性肺高压球囊成形术等业务,均效果良好。

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