关于胸痛的那些事儿,你不可不知

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胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛,胸痛的程度与个体的痛阈有关,与疾病轻重程度不完全一致。为临床常见病、多发病,容易误诊、漏诊从而导致严重不良后果。

胸痛是急诊内科最常见的病症,约占急诊内科病人5%-20%,医院约20%~30%,胸痛往往呈间断发作,一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解,胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行,一些严重疾病疼痛可能很轻,引起胸痛的疾病多,导致胸痛病人误诊率高。因此,越能早期识别和鉴别胸痛,受益越大。

急性胸痛病因复杂、确诊难度大,漏诊可能致命。国外报道3%在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。对于危及生命的高危疾病:急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等,需要在短时间内做出恰当的诊断和处理,若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。反过来,如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛,又会增加病人的顾虑和心理负担。

要想避免胸痛的漏诊,必须掌握以下原则:(1)时刻保持对这些疾病的警惕性,(2)掌握这些疾病主要的临床特征,(3)鉴别这些疾病的合理流程,(4)提供必要的检查手段。

胸痛的常见病因:(1)心源性胸痛:冠心病心绞痛,急性心肌梗死(AMI),急性非特异性心包炎,主动脉夹层,急性心肌炎,主动脉瓣狭窄,肥厚性心肌病等。(2)胸肺部疾病:肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,胸壁神经病变,肋软骨炎等。(3)消化系统疾病:食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,胃食管反流,消化性溃疡,食道肌肉痉挛等。(4)骨骼、肌肉、关节病变:肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤等。(5)神经系统疾病:脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹等。(6)精神原因:焦虑、抑郁、惊恐发作也可引起胸痛。

胸痛诊断的临床诊断思路:要把详细病史,体格检查和辅助检查结合起来,做出相应判断。

病史询问要注意以下问题:胸痛的部位和放射;性质;诱发的因素;发病缓急;时限;缓解的因素;伴随症状;既往病史。

(一)疼痛发生部位提示:(1)心前区疼痛:多见于心绞痛、AMI、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤;(2)胸骨后疼痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等;(3)一侧胸痛:多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿;(4)后背痛:见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎;(5)放射痛:多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。

(二)放射部位提示:(1)放射到颈部、下颌、左臂尺侧:急性心梗、心包炎;(2)放射到背部:主动脉夹层。

(三)疼痛性质提示:(1)刀割样锐痛:支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞;(2)撕裂样剧痛:主动脉夹层;(3)针扎样、电击样;(4)功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹。

(四)诱发和缓解因素的提示:(1)心肌缺血性胸痛:常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油可缓解;(2)非心肌缺血性胸痛:食管痉挛可以由进冷液体诱发或自发,胸膜炎、心包炎的胸痛会有呼吸、胸部运动时加重的情况,肌肉骨骼神经性胸痛可能在触摸或运动加重,而过度通气性胸痛则常有呼吸过快诱发。

(五)发病缓急提示:(1)骤然起病:见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等;(2)突然起病:见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂;(3)慢性起病:见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。

(六)疼痛的时限提示:(1)瞬间或15秒之内:肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛;(2)2至10分钟:心绞痛;(3)10至30分钟:不稳定心绞痛;(4)30分钟或持续数小时:AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹,肌骨骼痛。

(七)发病诱因及缓解因素:(1)劳累、饮食、情绪激动诱发:多见于心绞痛、急性心肌梗死;(2)与咳嗽、深呼吸有关:多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;(3)吞咽诱发:多见于食管及纵隔疾病;(4)运动后减轻:多见于心脏神经症。

(八)伴随症状:(1)胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克:见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞;(2)胸痛伴咳血:见于肺栓塞、支气管肺癌;(3)胸痛伴发热:见于肺炎、胸膜炎、心包炎;(4)胸痛伴呼吸困难:提示病变累及范围较大,如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸和纵隔气肿;(5)胸痛伴吞咽困难:见于食道疾病;(6)胸痛伴叹气、焦虑或抑郁:功能性胸痛。

(九)既往病史提示:既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值;心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况,控制好坏;肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等;急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。

体格检查要点:生命体征、皮肤、颈部、胸廓、肺部、心脏、腹部、下肢。(1)生命体征:血压、四肢脉搏、呼吸、体温;(2)皮肤湿冷?颈部:颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?(3)胸廓:单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?(4)肺部:呼吸音改变、胸膜摩擦音;(5)心脏:心界、心音、杂音、心包摩擦音;(6)腹部:压痛(剑突下、胆囊区)?下肢:单侧肿胀?

辅助检查:必要的辅助检查包括血常规;大便潜血;心肌酶学;D-dimer;动脉血气;肌钙蛋白;ECG、X-ray;腹部B超、心脏超声;主动脉螺旋CT;冠状动脉造影。胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则,在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查,“只求必需,不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、超声、X-ray。

胸痛的诊断注意事项:(1)诊断思路应从高危到低危;(2)高危患者,若生命体征不稳定,稳定生命体征放在首位,先救命,后诊病;(3)动态的严密观察病情变化;(4)思路要广,力争掌握全面资料,必要时请相关科室会诊,避免先入为主;(5)诊断不清时一定要写待查,查体要写清麦氏点、莫非氏征、肝区有否叩痛,(6)有否胸膜磨檫音等;(7)忌用强镇静剂、镇痛剂;(8)作好沟通解释工作。

高危胸痛的特点:(1)症状:持续进行性胸痛伴下列任何一项:呼吸困难,冷汗,胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部,反复发作的胸痛;(2)呼吸:严重呼吸困难,呼吸频率大于24次/分;(3)神志:差于正常;(4)循环:心率小于40次/分或大于次/分,肢体末梢发冷,颈静脉怒张;(5)心电图:ST段抬高或压低,或有严重心律失常;(6)血氧饱和度小于90%。

功能性胸痛:是指无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状,如心脏神经症或心理障碍等,此类患者是目前最易误诊的人群,也是医生极易忽视的病种,往往被忽视,得不到合理的治疗,造成患者的不良后果。

功能性胸痛分类:心脏神经症和心理障碍,心理障碍又包括焦虑、抑郁、躯体形式障碍。该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状,但做各种相应的检查,均未明确与症状相符的相关心血管疾病,或者患者有相关心血管疾病,但其自我症状与疾病严重程度不符。焦虑和抑郁是常见的心理障碍,而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状。

心脏神经症:(1)女性多见,临床症状不典型,症状繁多易变,阳性体征很少;(2)以自主神经功能紊乱为主要表现:心悸、心前区疼痛、呼吸困难、神经衰若和植物神经失调表现;(3)预后一般良好,不影响病人的寿命,但症状较多,反复易变,迁延不愈,严重者影响正常的生活和工作;(4)有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据,且亦与心脏神经症并存,冠心病患者最为多见,故在必要时,行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。

焦虑:焦虑常伴自主神经功能失调,表现为:(1)心脏症状:胸痛、心动过速、心跳不规则;(2)呼吸系统症状:呼吸困难,严重时窒息感;(3)神经系统症状:头疼、头晕、眩晕、晕厥、感觉异常。

抑郁:(1)抑郁障碍影响着心血管疾病的发生、发展及预后,而心血管疾病可以诱发或加重抑郁障碍;(2)抑郁障碍患者可有下列部分症状:兴趣丧失、无愉快感;活力减退、疲劳;自责、内疚;思维能力减退;迟钝或易激惹;有自杀倾向;睡眠障碍。(3)抑郁障碍患者大部分以躯体不适就诊,最常见的主诉为胸闷、胸痛、心慌,这部分患者给心内科医师的诊断带来巨大挑战。

躯体化障碍:主要表现(1)临床表现为反复的陈述躯体症状;(2)心内科常见躯体化障碍的表现为不明原因的胸闷胸痛,此类患者常误诊为躯体疾病;(3)躯体形式障碍根据不同的亚型临床上有不同的表现,常见的有:胃肠道症状、呼吸系统症状、部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感等,也有患者过分



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